La Somnolencia Excesiva Diurna o SED es una enfermedad muy prevalente, que afecta más a hombres que a mujeres y su frecuencia aumenta con la edad, aunque también afecta al 1-3% de los niños. En España se calcula que existen 1.200.000 a 2.150.000 de sujetos afectados de un SAHS de los que tan sólo se ha diagnosticado y tratado entre el 5 y el 9 por ciento de ellos.
Recientes estudios, muestran que el ronquido y el síndrome de apneas del sueño se relacionan con un aumento del riesgo de accidente laboral, en un 50% con respecto a controles sanos.
Somnolencia Excesiva Diurna o SED
Los accidentes laborales se han convertido en un problema social de gran magnitud. Entre los múltiples factores que pueden contribuir a que se produzca un accidente laboral destacan la somnolencia excesiva diurna (SED), la privación de sueño, el trabajo a turnos y el consumo de alcohol y fármacos.
La Somnolencia Excesiva Diurna o SED es el síntoma principal del SAHS (Síndrome de apneas/hipopneas del sueño), que es uno de los más frecuentes trastornos del sueño que en los últimos años ha adquirido gran importancia debido a su morbi-mortalidad (hipertensión arterial, enfermedades cerebro y cardiovasculares, accidentes de tráfico, laborales y domésticos, etc) y a la repercusión sobre la calidad de vida de los enfermos.
Perfil del paciente con SAHS
El perfil del paciente con SAHS es:
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Un varón de edad media
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Obeso y roncador
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Cansancio y falta de rendimiento en el trabajo
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Disminución del grado de atención
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Sueño no reparador y somnolencia excesiva diurna
La enfermedad se instaura en el paciente de forma insidiosa a lo largo del tiempo, y el enfermo solo consulta cuando está muy sintomático; al ser esta enfermedad un problema de salud pública obliga al médico a mantener un alto índice de sospecha para identificar precozmente a los pacientes que respondan al perfil y derivar a la Unidad de Sueño correspondiente, que es la que realizará las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico de confirmación y su tratamiento.
Es fundamental el diagnóstico precoz de la SAHS para minimizar las consecuencias potencialmente graves del síndrome sobre la salud y calidad de vida del enfermo.
Se conoce también, la mayor frecuencia de accidentes de tránsito entre los individuos que presentan alteraciones del sueño provocadas por trastornos respiratorios. Este grado de siniestralidad supone tanto una reducción de la productividad como una alteración del estado de salud.
Por ello, la prevención de accidentes debido a estas alteraciones debe ser abordada como una más de las actividades propias de la salud laboral donde el papel del médico de trabajo cobra una importancia principal en la difusión de estas patologías, para que empresarios y trabajadores conozcan y entiendan la necesidad de la búsqueda y solución de estas enfermedades.
Recientes estudios, muestran que el ronquido y el síndrome de apneas del sueño se relacionan con un aumento del riesgo de accidente laboral, en un 50% con respecto a controles sanos y en el caso de las mujeres, este riesgo es seis veces mayor. Es importante destacar que los pacientes con SAHS, han sido roncadores durante un período mayor a diez años antes de ser diagnosticados.
Pero, ¿qué es el SAHS?
El SAHS se define como la aparición de episodios recurrentes de limitación al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia excesiva diurna, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardíacos3. Es indispensable describir los conceptos de los eventos respiratorios más importantes en el SAHS.
Una apnea se define como el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración. El termino hipopnea se refiere a una reducción parcial (mayor a un 50%) de la señal respiratoria que cursa con desaturación y/o un despertar transitorio (arousal) en el electroencefalograma, con repercusiones clínicas similares a las apneas. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: obstructivas cuando se acompañan de un aumento del esfuerzo torácico- abdominal, centrales si este esfuerzo está ausente o mixtas como combinación de ambas.
Síntomas más frecuentes en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)
NOCTURNOS |
DIURNOS |
| Ronquidos | Excesiva somnoliencia diurna |
| Apneas observadas | Sensación de sueño no reparador |
| Episodios asfícticos | Cansancio crónico |
| Movimientos anormales | Cefalea matutina |
| Despertares frecuentes | Irritabilidad |
| Nicturia (adultos) y enuresis (niños) | Apatía |
| Pesadillas | Depresión |
| Sueño agitado | Dificultades de concentración |
| Insomnio | Pérdida de memoria |
| Reflujo gastroesofágico | Disminución de la libido |
Complicaciones SAHS
Entre las complicaciones están la hipertensión arterial (HTA), accidentes cardio y cerebrovasculares y accidentes laborales, sobre todo relacionados con la conducción de vehículos.
Los síntomas guías son:
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Somnolencia excesiva diurna (SED)
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Ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observados por el compañero-a de dormitorio
La SED es el síntoma diurno más característico de la enfermedad, una forma sencilla de medirla es mediante la escala de Epworth. Es una escala universalmente aceptada que consta de 8 preguntas que se puntúa de 0 a 24, estando los límites de la normalidad en 12 para la población española.
Hay enfermedades que nos tienen que hacer pensar en la posible existencia de un SAHS, como son la obesidad y HTA. En cuanto a la obesidad, siempre hay que hacer una anamnesis en busca de los síntomas cardinales de SAHS, pues en este tipo de pacientes, la prevalencia del SAHS es más alta que en la población general. También hay que sospechar el síndrome ante HTA que no responde a tratamiento o es de reciente comienzo. Otras situaciones de sospecha son en pacientes con arritmias, accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares.
Diagnóstico del SAHS
El consenso nacional sobre síndrome de apneas/hipopneas del sueño (CNSAHS) dice textualmente “cuando una persona refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, SED o sensación de sueño no reparador, no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicación de la realización de una prueba de sueño”. La clínica con la presencia de la sintomatología característica es la primera aproximación al diagnóstico, por tanto, una buena historia clínica es fundamental para estimar el nivel de sospecha diagnóstica, las pruebas a realizar y la priorización de los estudios y tratamiento.
En los demás casos de pacientes identificados con sospecha de SAHS, se derivarán con carácter ordinario. No deben remitirse a los pacientes roncadores simples, obesos o hipertensos sin otros síntomas acompañantes. En todo paciente con sospecha clínica de SAHS se debe realizar una exploración básica de la vía aérea superior y del área ORL, y cuando sospeche o detecte anomalías debe derivar al especialista en ORL que realizará un estudio más completo.
Criterios de priorización de un paciente con sospecha clínica de SAHS al especialista o unidad del sueño
Derivación preferente/urgente
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Excesiva somnolencia diurna incapacitante
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HTA de díficil control
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Cardiopatía isquémica
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Arritmia cardíacas
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Accidentes cerebrovasculares
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Insuficiencia respiratoria
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Profesiones de riesgo: conductores, trabajos con máquinas peligrosas o en alturas, etc.
Nota: Tabla tomada del Documento de Consenso Nacional sobre SAHS
Exploración de vía aérea superior a realizar por el médico de Atención Primaria ante un paciente con sospecha de SAHS
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Peso y talla, IMC
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Distancia hioides mandíbula (para valorar cuello corto)
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Constitución facial: discordancias maxilomandibulares, calidad de la mordida y alteraciones mandibulares
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Evaluación de retro-micrognatia
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Orofaringoscopia: valorando hipertrofia del paladar blando y/o amigdalas
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Exploración de grados de mallanpati
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Exploración nasal: rinoscopia para detectar desviaciones de tabique o pólipos
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Auscultación cardiopulmonar y medida de tensión arterial
El diagnóstico de confirmación del SAHS tiene lugar en las Unidades del sueño mediante una historia clínica dirigida y las pruebas como la polisomnografía nocturna (PSG) o la poligrafía cardio-respiratoria domiciliaria (PCR).
Tratamiento del SAHS
Medidas generales:
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Una adecuada higiene de sueño.
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Tratamiento de la obesidad, ya que la reducción de peso en estos pacientes se traduce con una mejoría del SAHS que puede ser curativa.
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Abstención del alcohol dado que, su consumo empeora el SAHS, por lo que a los pacientes con SAHS se les recomienda su abstinencia, en especial en las horas vespertinas y nocturnas.
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Abstención del hábito tabáquico, al tener los fumadores mayor riesgo de desarrollar un SAHS.
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Evitar consumo de fármacos como las benzodiacepinas, que disminuyen la respuesta ventilatoria y empeoran el SAHS.
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Tratamiento del hipotiroidismo. La prevalencia de SAHS en sujetos con hipotiroidismo es más elevada que en la población general, y se ha observado una mejoría del SAHS tas el tratamiento sustitutivo.
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Posición corporal. Todos los SAHS se agravan en el decúbito supino, por lo que se aconseja evitar dicha postura.
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Tratamiento de la obstrucción nasal.
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El consejo médico –información de la enfermedad, efectos sobre la conducción y sus agravantes– en el paciente con SAHS que es conductor, es una medida eficaz y preventiva de los accidentes de tráfico y se debe impartir en las Unidades de Sueño y por todos los profesionales que hagan el seguimiento de estos pacientes. Es también conveniente la concienciación de la población mediante programas de información.
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Tratamiento del SAHS con CPAP nasal.
CPAP, tratamiento actual contra el SAHS
El tratamiento actual del consiste en el uso de CPAP. Es un sistema que suministra presión positiva de aire continua sobre la vía aérea superior. La CPAP corrige las apneas obstructivas, elimina las hipopneas y el ronquido, produce remisión de los síntomas del SAHS, mejora la capacidad de atención y la calidad de vida, reduce el riesgo de accidentes laborales y de tráfico en los pacientes con SAHS y parece normalizar la tensión arterial en estos pacientes.
La CPAP no es un tratamiento curativo, su aplicación debe de ser continuada y un buen cumplimiento es fundamental. EL CNSAHS recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado por su especialista/unidad de Sueño, con revisiones periódicas, siendo imprescindible una coordinación en el seguimiento con los médicos de atención primaria y médicos del trabajo, que participarán en las revisiones siempre que el paciente presente cambios en la sintomatología y/o aparezcan efectos secundarios.
La duración del tratamiento con CPAP es diario e indefinido y el tiempo para considerar el tratamiento como aceptable deberá ser superior a 4 horas por noche, siempre que exista una clara mejoría de sus síntomas. Este tratamiento es incómodo pero bien aceptado por el paciente.
Los efectos secundarios son frecuentes durante las primeras semanas, aunque son leves y transitorios; una buena parte de ellos se debe a un uso inadecuado de la CPAP y de sus complementos (sequedad ocular y de mucosas, deglución de aire,…).
Otros tratamientos contra la SAHS
- Otros tratamientos del SAHS a considerar como alternativa a la CPAP son los aparatos intraorales, entre los que destacan por su eficacia los aparatos de avance mandibular y algunos procedimientos quirúrgicos como la uvulopalatofaringoplastia o la cirugía maxilofacial.
Prevención del Síndrome de Apneas del Sueño
El riesgo de desarrollar un Síndrome de Apneas del Sueño, puede reducirse sustancialmente si se influye en la conducta de los trabajadores implicados, se favorece el tratamiento de las enfermedades y/o las situaciones que predisponen a presentar la enfermedad (prevención primaria), se efectúa un diagnóstico precoz y se motiva al trabajador afectado para que él mismo se implique (prevención secundaria).
Algunas de estas medidas preventivas pasan indefectiblemente por la toma de decisiones políticas que mejoren algunos aspectos nutricionales de la dieta e incentiven la actividad física de la población general.
En el ámbito laboral se puede intervenir mediante el consejo sobre la composición de las dietas en los comedores de las empresas, la promoción de aspectos de la salud como el consejo nutricional o la práctica de ejercicio físico, y haciendo extensivas a la población laboral medidas educativas de formación e información sobre el diagnóstico y el comportamiento del síndrome.
